Приложение N 1
к Порядку подтверждения основного вида
экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний -
юридического лица, а также видов
экономической деятельности подразделений
страхователя, являющихся самостоятельными
классификационными единицами,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. N 55
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.12.2022 N 818н)

(число)	(месяц (прописью))	(год)	

В 		
(наименование территориального органа
Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении основного вида экономической деятельности

От 		
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер 		

Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации		

Государственное (муниципальное) учреждение		

В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. N 713, и учредительными документами прошу считать основным видом экономической деятельности за 		 год вид экономической деятельности:
		
(наименование вида экономической деятельности)

Код по ОКВЭД 									

Основание:

1. Справка-подтверждение основного вида экономической деятельности.

2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.

Приложение: на 		 листах.

Руководитель организации (уполномоченный представитель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Заявление принято 				
(заполняется территориальным органом Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации)	(число)	(месяц (прописью)	(год)	

Штамп территориального органа Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись ответственного лица)		(расшифровка подписи)