Приложение N 2
к единому стандарту предоставления
государственной услуги по назначению
социального пособия на погребение

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении социального пособия на погребение или получении
выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению

Сделайте отметку в соответствующем квадрате:

Х			
		назначение социального пособия на погребение	

		получение выписки о выборе получения услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению	

1. Сведения о заявителе

Фамилия	Брычкин	
		
Имя	Николай	

Отчество (при наличии)	Сергеевич	
		
СНИЛС (при наличии)	123-456-789 12	
		
Дата рождения	23.03.1964	

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)	паспорт РФ, выдан 27.03.2004 г., серия 7788 № 184252	

Адрес регистрации по месту
жительства или месту пребывания	Челябинская обл., г. Челябинск, пр-т Ленина, д. 23, кв. 17	

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)	+7 922 455-80-73	

Сделайте отметку в соответствующем квадрате1:

Х			
		супруг (супруга)	

			
		близкий родственник (иной родственник)	

		иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить
погребение умершего	

2. Сведения об умершем

Фамилия	Брычкина	
		
Имя	Валентина	

Отчество (при наличии)	Ивановна	
		
СНИЛС (при наличии)	111-222-333 45	
		
Дата рождения	12.05.1966	
		
Гражданство	РОССИЯ	

Номер записи единого
Федерального
информационного регистра, содержащего сведения
о населении Российской
Федерации
(при наличии)		

Адрес регистрации/
пребывания по последнему
месту жительства	Челябинская обл., г. Челябинск, пр-т Ленина, д. 23, кв. 17	

ДА/НЕТ	Отметьте ДА, если умерший на день смерти не имел
регистрации по месту жительства/пребывания	
Реквизиты записи акта
о смерти2	1	
	(номер записи акта)	
	10.06.2025	
	(дата записи акта)	
	ЗАГС № 13	
	(код и наименование органа, которым произведена
государственная регистрация смерти)	

3. Сделайте отметку относительно каждого утверждения

ДА/НЕТ	Умерший на день смерти являлся пенсионером и получал пенсию в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти работал (был работающим пенсионером), подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством или члены семьи (один из членов семьи) умершего несовершеннолетнего подлежали обязательному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти этого несовершеннолетнего.
	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти не являлся пенсионером, не работал (не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством), или в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности.
	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти являлся получателем пенсии в иных органах и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти являлся лицом, умершим на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства.	

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения
способа назначения социального пособия

	через кредитную
организацию:		
Х			
			
наименование кредитной 		
организации	ПАО «Горбанк»	
		
БИК кредитной организации	044525187	
		
КПП кредитной организации	784201001	
		
номер счета заявителя	40702810902640001782	
		
	через организацию
федеральной
почтовой связи:		

		
индекс почтового отделения 		
связи		
		
номер почтового отделения		

5. К заявлению прилагаю документы3:

N
п/п	Наименование документа	
1	Справка о смерти	

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для осуществления информирования о ходе предоставления государственной услуги и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение4

Х	по электронной почте	

Адрес электронной почты 	moya.pochta@mail.ru	

	по почте	

Почтовый адрес 		

	в территориальном органе Фонда пенсионного и социального 	
страхования Российской Федерации по месту обращения.

Дата "	2	"	августа	20	25	г.	Подпись заявителя		

1 Сведения о степени родства, указываемые заявителем, не влияют на принятие решение о назначении или отказе в назначении социального пособия на погребение или предоставлении выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению.
2 Указаны в свидетельстве о государственной регистрации смерти.
3 Обязательному представлению заявителем подлежит представление документа о смерти, выданного компетентным органом иностранного государства, если в заявлении указано об обращении за выплатой социального пособия на погребение лица, которое умерло на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства.
В иных случаях прикрепление документов является правом заявителя и не носит обязательный характер.
4 При авторизации заявителя в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" в личный кабинет заявителя в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" направляется информация о ходе предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение независимо от выбранного способа информирования.